Estratégia para implantação de um Sistema de Apuração de Custos Hospitalares


 

Autor: Rubens R. Dutra

Embora as tentativas de generalizar a criação de Sistemas de Apuração de Custos em saúde sejam recentes, mesmo na experiência dos países centrais, o Brasil é um dos países mais atrasados nesse campo. Tal atraso deve-se basicamente:

No caso da estabilização dos preços prolongar-se, isso poderá ser utilizado para lançar as bases para que o acompanhamento do custo se torne não mais uma ficção, mas uma rotina relevante e imprescindível na eficiência e na qualidade dos sistemas de saúde no Brasil.

Cabe, no entanto, ao Ministério da Saúde e aos governos estaduais, a tarefa de estimular estudos para implantar sistemas de apuração de custos em saúde, tanto nos hospitais e estabelecimentos públicos, como em clínicas privadas, vinculadas ao SUS. Sem esses estudos é impossível aplicar metodologia de aplicação desses sistemas.

Para a implantação e manutenção de um Sistema de Apuração de Custos Hospitalares (SACH) na unidade, considera-se como condição necessária a organização, em cada unidade hospitalar, de um NÚCLEO DE CUSTO.

O treinamento de pessoal em cada núcleo deve, de preferência e se possível, ser realizado no próprio hospital em que o sistema está sendo implantado, e sob a forma de treinamento em serviço. Tal procedimento, além de permitir a implantação gradual do sistema na unidade, possibilita um aprendizado mais fácil e rápido, na medida em que a prática é o instrumento fundamental para o treinamento em apuração de custos.

Uma das primeiras tarefas com vistas à viabilização e desenvolvimento do sistema é sensibilizar os setores de direção do hospital para a necessidade, utilidade e importância do SACH. Sem um apoio definido e decidido por parte da direção da unidade, torna-se difícil levar adiante a proposta de implantação de um sistema de custos.

Vale também destacar que a sensibilização de técnicos e funcionários é indispensável, na medida em que, sem os conhecimentos das vantagens em aplicar esse sistema, não haverá motivação para o assunto.

Dessa forma, vasta campanha de treinamento de funcionários deve ser implementado.

A implantação de um SACH será rápida e eficiente na medida em que disponha de alguns elementos facilitadores que muito contribuirão para o alcance da finalidade do sistema.

Um desses elementos facilitadores é o organograma do hospital definindo a estrutura organizacional da unidade, além de um sistema uniforme de classificação contábil, no caso o plano de contas utilizado pelo serviço público.

A estrutura da organização é fundamental para a construção do Sistema de Custo que, por sua vez, com suas contas de operação, deve corresponder à divisão de responsabilidades. O Chefe do Serviço, o Gerente Administrativo ou o Diretor Geral possui uma autoridade e, conseqüentemente, deverá ser responsável pelos seus atos. Sendo assim, deverá prestar conta de todas as suas decisões.

O responsável pelo custo deve associar o custo com as áreas definidas existentes na organização. Ele deve procurar estabelecer uma ligação dos custos de serviços, processos ou projetos com os responsáveis por seu cumprimento e execução.

Um organograma bem definido é fundamental para a implantação, o desenvolvimento de um SACH e também da elaboração dos seus relatórios.

Considera-se indispensável a identificação de todos os centros de custo, quer sejam de atividades gerais, intermediárias ou final.

Um outro elemento é a criação, classificação e identificação dos centros de custo.

Para tal, são necessários alguns pré-requisitos: o primeiro é o levantamento minucioso de todas as rotinas administrativas, insumos (externos e internos) utilizados e produtos (intermediários ou de demanda final) produzidos pelos serviços de saúde, incluindo, obviamente, os recursos humanos. A combinação dessas rotinas, insumos e produtos permite construir funções de produção associadas a cada um desses produtos (finais ou intermediários).

Esse processo permite, desde sua origem, a eliminação de rotinas, atividades e produtos supérfluos, bem como poderia ajustar a menor combinação de meios para cada fim. Nesse sentido, sugere-se que essa etapa de levantamento seja feita cuidadosamente, envolvendo não apenas especialistas em organização e métodos e gestão dos serviços de saúde, mas principalmente toda a equipe de pessoal do hospital, após treinamento básico dos funcionários, para auxiliar o levantamento das funções, rotinas, atividades, insumos e produtos.

O segundo passo seria, a partir do levantamento exaustivo do item anterior, identificar e criar os centros de custo, entendidos como aqueles que, num dado espaço físico, e utilizando equipes de pessoal com tarefas complementares, produzem um ou mais produtos, com características similares ou afins quanto aos seus usos ou às rotinas desenvolvidas, conhecimento técnico especializado necessário e insumos comuns.

Os centros de custo criados são classificados em diretos, indiretos e de apoio.

Essa classificação, embora envolva uma certa subjetividade, deve obedecer a critérios ou convenções adotadas pelos SACH em funcionamento nos estabelecimentos de saúde de cada país ou região.

Tal procedimento facilita a padronização de sistemas de informação, a adoção de critérios de remuneração e o estabelecimento de margens de custeio para determinados serviços, possibilitando estudos e comparações.

O terceiro passo é manter um sistema de informação que permita registrar a informação física e financeira associada aos insumos, produtos e valor adicionando em cada etapa do fluxo de produção de serviços de saúde.

Este sistema subsidiará o conhecimento dos custos de cada bem ou serviço produzido.

Os sistemas de informação devem possibilitar a armazenagem dos dados e o cruzamento com informações associadas a cada paciente e/ou a cada patologia. A conta do hospital deverá ser, nesse caso, a expressão do acúmulo de custo de cada paciente, de acordo com a totalidade dos bens e serviços que consumiu em cada centro de custo.

Uma vez estabelecidas estas rotinas, a informação levantada possibilitará ao hospital e ao paciente ter uma visão mais clara, precisa e detalhada das atividades envolvidas no processo de intervenção médica utilizado e seus respectivos custos.

Para que se obtenha uma apuração de custos mais precisa faz-se necessário, além do já mencionado, o estabelecimento de um fluxo de informações que abranja os dados financeiros, como as despesas com pessoal, material de consumo, serviços de terceiros e outras despesas correntes.

As informações necessárias, insumos do sistema, devem ser previamente identificadas, bem como os setores do hospital responsáveis pela sua emissão. A organização das informações relativas à produção de serviços, obtidas através de fluxo contínuo, de maneira articulada com o serviço de documentação médica (SDM) ou serviço de arquivo médico e estatística (SAME), é condição básica para a alimentação do sistema e, conseqüentemente, para sua viabilidade. Todos os setores envolvidos no processo de apuração deverão enviar as informações pertinentes para o núcleo.

Por exemplo, a farmácia e o almoxarifado encaminharão dados relativos à distribuição de medicamentos e materiais de consumo; a seção de pessoal informará sobre as despesas referentes a pagamentos de salários e encargos sociais; o setor financeiro informará a despesa relacionada a serviços de terceiros; o setor de transporte informará a despesa relacionada com os veículos e assim por diante, sempre identificando os centros de custo, de origem e destino das ações.

Um elemento não menos importante é o que diz respeito à escolha da metodologia de apuração de custo a ser adotada. Com a implantação do SACH, deve-se optar por uma metodologia que seja mais prática para a situação do hospital e que atenda aos objetivos desejados.

Para que o SACH se consolide como instrumento que subsidie a tomada de decisões, deve haver uma permanente supervisão, acompanhamento e análise dos resultados da apuração, por parte dos setores de planejamento e de direção da unidade.

O setor de planejamento do hospital, articulando-se com o núcleo de custo, colaborará com a direção, setores de gerência e coordenação da unidade na identificação e encaminhamento de medidas que visem a corrigir eventuais distorções localizadas pelo SACH, e para aperfeiçoar outros procedimentos.

Como sistema associado e articulado ao sistema de informações sobre atividades hospitalares, o SACH oferecerá, ainda, subsídios ao processo de planejamento e programação, acompanhamento e avaliação das atividades do hospital, além de subsidiar o processo de controle das despesas e contribuir para a elaboração do orçamento.

O acompanhamento do SACH dar-se-á em dois níveis de avaliação ou análise.

Em um primeiro plano, a direção do hospital, assessorada pelo setor de planejamento, deverá discutir com o núcleo de custo os resultados da apuração. A seguir, a direção da unidade deverá estabelecer um processo de discussão com as diversas áreas, procurando encaminhar medidas de resolução dos problemas. Para isso, faz-se necessária a definição de um modelo de análise de custo, interno ao hospital e voltado para subsidiar a tomada de decisão dos setores gerenciais e propiciar a melhoria do desempenho da unidade.

Organização de um Núcleo de Custo

Como já foi afirmado, a organização de um núcleo de custo é de fundamental importância para a apuração contínua e sistematizada do custo de uma unidade hospitalar. O funcionamento do núcleo de custo depende, essencialmente, do bom funcionamento dos demais setores da unidade, em relação à coleta e fornecimento das informações requeridas e necessárias. O núcleo de custo deverá operar coordenadamente com os setores responsáveis pela estatística hospitalar e com o setor de planejamento da unidade.

Não se deve, contudo, confundir o núcleo de custo com os setores responsáveis pela contabilidade e pela execução orçamentária financeira da unidade. O núcleo é a estrutura organizacional que opera o SACH, que, associado a um sistema maior de informações, possibilita o conhecimento, avaliação, acompanhamento e programação das atividades desenvolvidas por um hospital.

Não se pretende, no entanto, ser rígido ou inflexível quanto a organização de um núcleo de custo. Esta estruturação deverá ser adaptada a cada situação específica, para desempenhar melhor as funções que lhe são pertinentes. Assim, entende-se que a estruturação do núcleo deve observar e respeitar a cultura organizacional de cada hospital, as especificidades e experiências prévias de cada unidade. O núcleo de custo pode, portanto, ocupar posições diferentes dentro de cada organograma hospitalar.

Uma proposta é situar o núcleo de custo no Serviço de Documentação Médica (SDM) ou no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME), estruturando-o como um subsetor específico do SAME e integrando-o mais ao sistema global de informação hospitalar.

Outra possibilidade é ligar o núcleo diretamente ao setor de planejamento ou aos órgãos de direção, como mecanismos de assessoramento, mantendo-o, porém, ao mesmo tempo, em constante articulação com os setores que geram e/ou consolidam as informações. Esta situação do núcleo de custo pode facilitar seu uso como instrumento útil para a implantação de novas diretrizes de trabalho.

A situação peculiar de cada hospital é que deverá orientar a estruturação deste núcleo. Contudo, seja qual for a opção tomada, sua articulação com o setor de planejamento é de vital importância para que a apuração dos custos tenha maior utilidade e para que a direção e setores gerenciais na unidade hospitalar tenham melhor conhecimento da realidade existente e lhes possibilitem maiores facilidades para a tomada de decisão quanto ao desempenho dos serviços.

Um dos riscos que existe, posterior à implantação do SACH, é o seu funcionamento se conservar em estado basal, estacionário. Isto é, os custos são apurados, mas não existe, em paralelo, um sistema de análise e um processo de tomada de decisão, decorrentes dessa análise, que permitam alcançar os objetivos do sistema, ou seja, que este funcione como um instrumento gerencial.

Contribui para a ocorrência desse risco o atrelamento orgânico a estruturas burocráticas e contábeis, presas às rotinas administrativas de coleta e consolidação de dados.

A experiência vivida nos hospitais onde o SACH foi implantado, na sua fase de implantação, foi constatada a necessidade de que a equipe técnica do núcleo seja coordenada por um profissional de nível superior que, além da experiência em custos, possua amplo conhecimento da área de planejamento hospitalar. Posteriormente à implantação do núcleo e à consolidação do sistema, acredita-se que profissionais de nível médio, treinados e capacitados para tal tarefa, possam perfeitamente assumir o desenvolvimento dessa atividade, ficando o profissional de nível superior encarregado da supervisão do sistema.

Esta supervisão, apoiada pelo setor de planejamento e pela coordenação do SAME, será responsável pelas atividades de avaliação, manutenção, ajustes e modificações que possam ser necessárias ao sistema de apuração de custos e ao núcleo de custos.

Desta maneira, considera-se que a equipe ideal para compor o núcleo de custos hospitalares poderá ser composta dos seguintes profissionais:

O núcleo de custo, para ter um bom funcionamento, deve definir, de maneira clara, seu relacionamento com os outros setores do hospital, que reúnam e forneçam as informações sobre suas atividades, principalmente em relação ao setor de pessoal, administração médica, planejamento e direção do hospital.

O processo de implantação do SACH em uma organização requer, necessariamente, um certo saneamento administrativo que lhe tem anterioridade. Este subproduto, gerado pelo SACH, tem-se revelado como uma das facetas enriquecedoras do trabalho. Deste processo tem resultado não apenas o conhecimento dos reais mecanismos de funcionamento das organizações, por parte dos responsáveis pelas mesmas, como a conseqüente identificação, mais pontual, dos problemas observados. A comprovação desta assertiva pode ser facilmente confirmada se lembrarmos que a implantação do SACH exige adaptações nos procedimentos administrativos e na rotina de trabalho dos serviços de saúde. Várias informações geradas em diferentes setores da organização são necessárias para a apuração, tais como:

CONCLUSÃO

O Sistema de Apuração de Custos Hospitalares (SACH) possibilita determinar custos dos serviços oferecidos pelos hospitais e compará-los com valores pagos pelo SUS e seguros privados.

O SACH fornece a base para o planejamento de gastos operacionais.

O SACH oferece a base para comparar o custo de um hospital com os demais.

O SACH permite conhecer a eficácia em termos de custo das intervenções nas diversas áreas do hospital.

O SACH reflete o processo de produção.

É o SACH que responde ou alerta a alta administração quanto ao fato da unidade estar ou não operando eficientemente, qual o custo mais elevado ou se os preços de vendas são realistas em relação ao custo.

O SACH fornece as informações necessárias para o planejamento futuro, indicando o comportamento do custo histórico sempre que possível, separando o custo fixo do variável.

Com as informações fornecidas pelo SACH, para suportar os seus julgamentos, a alta administração pode emitir diretivas, manter um constante controle das atividades e obter resultados operacionais que assegurem o equilíbrio financeiro e produtivo da unidade, o que é o desejo de todos os que dela depende.

O SACH identifica as atividades que não adicionam valor, mas que consomem recursos sem adicionar valor para os serviços prestados aos pacientes.

É através das informações fornecidas pelo SACH que a alta administração terá a certeza de que está investindo corretamente os recursos para atender às contínuas necessidades de modernização das instalações e equipamentos de sua unidade.

O SACH padroniza as informações utilizadas como critério de pagamento de serviço de saúde.

O SACH é responsável pela tradução dos serviços produzidos no Sistema através de valores monetários.

O SACH constitui-se em ferramenta básica para o conhecimento, acompanhamento e avaliação sistemática da despesa e custo das diversas atividades desenvolvidas pelas unidades de saúde.

O SACH integra e complementa o subsistema de Informação Gerencial.

O SACH constitui-se numa ferramenta extremamente potente para a ação gerencial; não só para monitorar o custeio intraestabelecimento, como também para definir linhas de ação gerencial mais amplas, na medida em que possibilita identificar caminhos estratégicos mais custos-efetivos para as organizações.

A tradução dos serviços produzidos no SACH, através de valores monetários, constitui-se em tarefa própria e específica do subsistema de custo.

O SACH oferece aos administradores a oportunidade de identificar os procedimentos ou atividades mais rentáveis, àquelas cujo custo precisa ser analisado e controlado com mais cuidado, ou que não são viáveis economicamente.